Riscos Cirúrgicos

Os riscos e as complicações da cirurgia de ponte de safena estão relacionados com a seleção do paciente e à experiência cirúrgica da equipe. A cirurgia de revascularização do miocárdio apresenta muitos riscos, mas pode ser a única forma de tratamento para alguns pacientes.

A cirurgia de ponte de safena é o método de tratamento mais comum e duradouro das formas complexas de doença coronariana. A equipe de cirurgia cardíaca deve indicar e explicar ao pacientes os riscos e benefícios do procedimento.

Os riscos e as complicações da cirurgia de revascularização do miocárdio incluem:

Mortalidade imediata

Varia de 1 a 10%, dependendo das características do paciente. Os principais fatores associados a um mau desfecho são: idade avançada, cirurgia prévia, disfunção do ventrículo esquerdo, cirurgia de emergência, choque cardíaco e presença de outras doenças.

Infecções

Podem ocorrer mediastinite (infecção do mediastino, local onde fica o coração), além de infecção da incisão no peito, principalmente se a pessoa for obesa, tiver diabetes ou já realizou essa cirurgia anteriormente.

Síndrome do baixo débito cardíaco

Caracteriza-se pela incapacidade do coração em fornecer fluxo sanguíneo adequado aos outros órgãos.

Complicações pulmonares

Atelectasias (ocorre quando uma região do pulmão para de funcionar), insuficiência respiratória, aumento de secreção pulmonar, broncoespasmo (chiado), pneumotórax (entrada de ar entre a parede torácica e os pulmões), paralisia diafragmática (quando um dos pulmões não expande).

Outras possíveis complicações

• Derrame cerebral;
• Infarto agudo do miocárdio;
• Arritmias;
• Insuficiência renal;
• Depressão e alterações de humor;
• Febre leve;
• Cansaço e dor no peito (síndrome pós-pericardiotomia, que pode durar até 6 meses);
• Perda de memória, perda de clareza mental ou pensamento confuso.

O que é a cirurgia de ponte de safena e quando é indicada?

A cirurgia de ponte de safena é uma técnica cirúrgica usada para revascularização do miocárdio (músculo do coração). A cirurgia é indicada quando a artéria coronária, que irriga o miocárdio, está obstruída.

O procedimento consiste na colocação de um enxerto de vaso sanguíneo entre a artéria aorta e a artéria coronária, abaixo do local da obstrução.

Portanto, a cirurgia de revascularização do miocárdio serve essencialmente para melhorar a circulação no coração, garantindo a irrigação sanguínea e o aporte de oxigênio e nutrientes ao miocárdio.

Se a cirurgia de ponte de safena não for realizada e o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco não for restabelecido, o coração deixa de receber oxigênio e a pessoa pode sofrer um infarto.

Como é a recuperação da cirurgia de ponte de safena?

A recuperação da cirurgia de revascularização do miocárdio leva tempo, sendo necessários de 3 a 6 meses para serem observados os benefícios da operação. Porém, o retorno a algumas atividades e o programa de reabilitação cardíaca podem começar poucos dias após a cirurgia.

O resultado a longo prazo da cirurgia de ponte de safena depende de vários fatores, como extensão da doença coronariana (grau e quantidade de coronárias obstruídas), resultado da cirurgia, progressão da obstrução nos vasos coronarianos e impacto de doenças não cardíacas, como diabetes, doença pulmonar, insuficiência renal, entre outras.

Na maioria das pessoas submetidas à cirurgia de ponte de safena, os enxertos permanecem abertos e funcionam bem por muitos anos.

Contudo, é importante ressaltar que a ponte de safena não impede uma nova obstrução da artéria coronária. Por isso, até 30% dos pacientes submetidos à cirurgia passam por um segundo procedimento dentro de 10 anos.

Vale lembrar que a cirurgia de ponte de safena é realizada há muitos anos e suas indicações e seus riscos estão bem estabelecidos.

Sendo assim, sempre será realizada uma avaliação pré-operatória pela equipe de cirurgia cardíaca e anestésica, de modo a conhecer as outras doenças do paciente e determinar se o benefício da cirurgia supera o risco, quando, então, será indicada a operação.

O cirurgião cardíaco é o especialista responsável pela indicação e realização da cirurgia de ponte de safena.

Existem diversos fatores de risco para o desenvolvimento de trombose venosa profunda (TVP), principalmente dos membros inferiores. Dentre eles destacam-se:

• Idade avançada;
• Imobilidade ou mobilidade reduzida;
• História prévia de trombose venosa profunda;
• Casos de trombose venosa profunda na família;
• Presença de varizes;
• Obesidade;
• Lesões na medula espinhal;
• Traumatismos graves;
• Uso de hormônios;
• Gravidez;
• Cirurgias;
• Viagens prolongadas;
• Câncer;
• Insuficiência cardíaca;
• Doenças e condições congênitas e adquiridas (trombofilias).

Idade

Pessoas com mais de 40 anos têm mais trombose venosa profunda quando comparadas com pessoas mais novas. O risco aumenta depois dos 60 anos de idade.

Imobilidade ou mobilidade reduzida

Indivíduos com pouca ou nenhuma mobilidade apresentam mais risco de desenvolver trombose. Quanto maior o tempo de imobilidade, maior o risco de TVP.

Caso anterior de trombose venosa profunda

Quando expostas a situações de risco, como uma cirurgia, pessoas que já tiveram trombose têm muito mais chances de terem novamente TVP quando comparadas com pessoas que nunca tiveram.

Casos de trombose venosa profunda na família

Indivíduos com história de trombose venosa profunda na família possuem mais chances de desenvolver trombose. Quanto mais pessoas na família com história de TVP, maior é o risco.

Varizes

Apesar de ser um fator de risco, a presença de varizes sem outros fatores associados não representa um risco elevado de trombose venosa profunda.

Obesidade

Pessoas com índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 possuem mais chances de ter trombose. O risco é maior em homens com circunferência abdominal superior a 102 cm e mulheres com mais de 88 cm de circunferência abdominal.

Lesão na medula espinhal

O risco de trombose nesses casos é maior sobretudo nos primeiros 3 meses após a lesão, devido à falta de mobilidade desse período.

Traumas

Por razões parecidas às da cirurgia, traumatismos grandes também são importantes fatores de risco para a trombose venosa profunda, tanto pelo impacto nos vasos sanguíneos como pelo tempo que a pessoa fica imobilizada na cama após o acidente.

Pílula anticoncepcional ou hormônios

O uso de estrógenos pode aumentar em até 4 vezes as chances da mulher ter trombose. O risco é maior no 1º ano de uso do medicamento, principalmente se houver outros fatores de risco associados, como imobilidade e cirurgias.

Gravidez

Alterações hormonais elevam a capacidade de coagulação das grávidas, aumentando as chances de formação de coágulos. Além disso, à medida que o útero cresce, a veia cava vai sendo comprimida, o que dificulta o escoamento do sangue proveniente das veias dos membros inferiores.

Sabe-se que as gestantes possuem 5 vezes mais chances de desenvolverem tromboses do que mulheres que não estão grávidas da mesma idade.

Cirurgias

Pacientes submetidos a cirurgias na região pélvica e membros inferiores apresentam alto risco de formação de trombos nos membros inferiores. O efeito dos anestésicos, a própria manipulação dos vasos sanguíneos e tecidos subjacentes durante o ato cirúrgico e o prolongado tempo sem se levantar no pós-operatório tornam as cirurgias um evento com elevado risco de trombose venosa profunda.

Quando andamos, o impacto dos pés no chão e a contração dos músculos, principalmente da panturrilha, ajudam a empurrar o sangue nas veias das pernas para cima, em direção ao coração. Permanecer deitado por muito tempo favorece a estagnação do sangue nos membros inferiores, principalmente para quem sofre de insuficiência venosa.

Permanecer sentado em viagens longas

Longas viagens, geralmente acima de 8 horas, podem facilitar o surgimento de trombose venosa profunda, principalmente em indivíduos com outros fatores de risco, como obesidade, varizes, tabagismo, gravidez, entre outros.

Já notou como os seus pés ficam inchados e o sapato fica mais difícil de calçar após uma longa viagem de avião? Permanecer sentado por muitas horas, com as pernas dobradas, dificulta o retorno do sangue para o coração, favorecendo a estagnação e, consequentemente, a formação de trombos.

Câncer

Existem tumores malignos que produzem substâncias que aumentam as chance do sangue coagular, favorecendo a formação de trombos.

Insuficiência cardíaca

Indivíduos com insuficiência cardíaca possuem um coração fraco, com dificuldade de bombear o sangue para todo o corpo, o que leva à estagnação do sangue nos membros inferiores e favorece a formação de coágulos.

Trombofilias

Doenças sanguíneas que desregulam o sistema de coagulação, criando um estado de hipercoagulabilidade e grande risco de formação de trombos. Contudo, apesar de serem um forte fator de risco para trombose, as trombofilias são patologias pouco comuns.

Entre as trombofilias mais frequentes, destacam-se:

• Mutação do Fator V de Leiden;
• Mutação do gene da protrombina;
• Deficiência de proteína S;
• Deficiência de proteína C;
• Deficiência de antitrombina;
• Disfibrinogenemia;
• Anticorpo antifosfolipídeo.

Além dos citados anteriormente, há diversos outros fatores de risco para trombose venosa profunda, entre os quais estão:

• Desidratação;
• Tabagismo;
• Síndrome nefrótica;
• Uso de certos medicamentos (como tamoxifeno, eritropoietina, talidomida);
• Policitemia vera;
• Trombocitopenia essencial;
• Doença inflamatória intestinal;
• Uso de cateter venoso central na veia femoral.

Em caso de suspeita de trombose venosa profunda, um médico deverá ser consultado. Ele poderá avaliar detalhadamente, através de anamnese, exame físico e eventuais exames complementares, qual é o seu diagnóstico correto, orientá-lo(a) e prescrever o melhor tratamento, caso a caso.

Para saber mais você pose ler:

Quais os principais sintomas de trombose na perna?

Trombose venosa profunda tem cura? Qual o tratamento?

Referência

Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular. Trombose Venosa Profunda: diagnóstico e tratamento. SBACV, 2018.

A traqueostomia consiste na realização de uma abertura na região anterior da porção cervical da traqueia (no pescoço). O objetivo da cirurgia é criar uma comunicação direta entre a traqueia e o meio externo, diminuindo a resistência e aumentando a expansividade dos pulmões. O orifício da traqueostomia pode ser definitivo ou não.

Em muitos casos, a traqueostomia é um procedimento extremamente necessário, pois favorece pessoas com uma baixa reserva pulmonar.

As vantagens da traqueostomia em relação à cânula de intubação orotraqueal é ser uma via aérea mais segura, pode ser retirada e colocada mais facilmente e não aumenta a ocorrência de pneumonia pelo menor tamanho e facilidade para higiene.

Traqueostomia

Dentre as desvantagens da traqueostomia estão o comprometimento da tosse e da umidificação do ar inalado, uma vez que não ocorre o fechamento da glote. Isso diminui a limpeza dos brônquios e dos pulmões e modifica a composição dos gases presentes nos alvéolos pulmonares (pequenos “saquinhos” localizados no final das vias aéreas, onde ocorrem as trocas gasosas).

Por isso, os riscos e os benefícios em realizar a traqueostomia devem ser muito bem analisados pela equipe médica, caso a caso.

Após a traqueostomia, quais os cuidados que se deve ter?

Os cuidados com a traqueostomia no pós-operatório são fundamentais e devem ser imediatos. Depois da cirurgia, deve ser realizado um raio-x de tórax para se observar a ponta da cânula e também devido ao risco de pneumotórax (presença de ar entre os pulmões e a parede torácica) e pneumomediastino (presença de ar entre os pulmões), complicações possíveis no procedimento.

Podem ser prescritos medicamentos antibióticos após a traqueostomia, embora boa parte das pessoas que se submetem à cirurgia já esteja em uso de antibióticos, antes do procedimento, devido às doenças de base.

Logo após a traqueostomia deve ser realizada a aspiração da traqueia a cada 15 minutos, uma vez que depois da cirurgia ocorre uma grande produção de secreção.

Para fluidificar as secreções e evitar a insuficiência respiratória, que pode levar à morte, são indicados o uso contínuo de oxigênio e a nebulização, também contínua, com medicamentos mucolíticos.

Se houver uma boa evolução, o balonete (cuff) da traqueostomia é esvaziado em 24 horas e realiza-se a troca da cânula de plástico pela cânula de metal após 48 horas. A pessoa só recebe alta hospitalar quando a traqueostomia já estiver com a cânula metálica ou de silicone.

Assim que o balonete for desinsuflado, a pessoa deve ser orientada a falar, tapando a cânula com o dedo ou por meio de cânulas com válvulas. Assim que possível, deve-se iniciar a ingestão oral da alimentação.

Quais os riscos da traqueostomia? Riscos imediatos da traqueostomia Sangramento

Pode ocorrer sangramento se a glândula tireoide for lesionada ou se houver vasos sanguíneos que não foram conectados ou cauterizados.

Pneumotórax e pneumomediastino

O pneumotórax é o acúmulo de ar entre os pulmões e a parede torácica, enquanto o pneumomediastino é o acúmulo de ar entre os pulmões. Pode ocorrer devido à perfuração da pleura (membrana que recobre os pulmões e a parte interna da parede torácica) durante a realização da traqueostomia.

Lesão de estruturas próximas à traqueia

Os nervos da laringe, os vasos sanguíneos de grosso calibre e o esôfago são as estruturas com mais riscos de serem danificadas durante a traqueostomia.

Outras complicações imediatas da traqueostomia incluem a apneia (interrupção da respiração) e edema pulmonar.

Riscos precoces da traqueostomia Sangramento

O sangramento nessa fase pode ocorrer devido ao excesso de tosse e consequente aumento da pressão arterial, traqueíte, feridas na parede da traqueia, lesões provocadas durante a aspiração, entre outras causas.

Traqueíte

A traqueíte é a inflamação da traqueia. A nebulização constante, a irrigação do local e a aspiração frequente da cânula são formas de prevenir essa complicação.

Formação de plug mucoso

O plug mucoso é uma “rolha” de muco que pode se formar no local da traqueostomia. Uma cânula interna removível reduz os riscos dessa complicação.

Celulite

Trata-se de uma infecção profunda da pele que surge no local da traqueostomia. Para evitar essa complicação, deve haver espaço suficiente para ocorrer a drenagem da ferida cirúrgica além de seguir as orientações quanto a higiene local.

Enfisema subcutâneo

O enfisema é o acúmulo de ar nas camadas mais profundas da pele. Pode ocorrer em consequência da forma como foi feita a sutura no local da traqueostomia ou pelo trajeto incorreto da cânula.

Atelectasia pulmonar

Trata-se do colapso total ou parcial do pulmão, ou seja, uma incapacidade do pulmão em se expandir, que pode ocorrer em caso de intubação inadequada.

Decanulação

É a saída da cânula da traqueostomia, quando ela ainda é necessária.

Riscos tardios da traqueostomia Sangramento

Sangramentos que ocorrem depois de 48 horas que foi feita a traqueostomia têm como principal causa a presença de uma fístula (comunicação) entre a traqueia e a artéria braquiocefálica.

Essa complicação é causada principalmente pela realização de uma traqueostomia muito baixa ou pela colocação de uma cânula muito grande. Apesar de ocorrer em cerca de 0,5% das traqueostomias, essa complicação pode levar à morte em até 80% dos casos.

Traqueomalácia

É caracterizada pela flacidez do tecido cartilaginoso que sustenta a traqueia. Em geral, é causada por uma cânula pequena demais.

Estenose

O estreitamento da traqueia, provocada por lesão da cartilagem cricoide, lesão da parede da traqueia durante a realização da traqueostomia ou lesão da mucosa provocada pelo balonete. Nesses casos, a pessoa apresenta desconforto respiratório algumas semanas depois de retirar a cânula.

Fístula traqueoesofágica

A fístula é uma comunicação entre a traqueia e o esôfago, que pode causar aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões, resultando em pneumonite química. Normalmente tem como causa o desgaste da parede posterior da traqueia pela cânula.

Fístula traqueocutânea

Trata-se de uma comunicação entre a traqueia e a pele.

Formação de cicatriz

Pode haver a formação de tecido cicatricial na região da abertura da traqueostomia ou na extremidade da cânula. Com isso ocasionar sangramentos, estreitamento ou obstrução da traqueia.

Os riscos dessa complicação podem diminuir se as cânulas forem trocadas frequentemente no pós-operatório da traqueostomia.

Impossibilidade de retirar a cânula

A decanulação pode ser impossibilitada se houver paralisia das pregas vocais, lesão da estrutura da laringe e ansiedade por parte do paciente.

Por quanto tempo pode ficar a traqueostomia?

A traqueostomia pode ficar por tempo indeterminado. A retirada depende sobretudo da causa que levou à realização da cirurgia.

A cânula deve ser retirada ou trocada por uma de numeração menor assim que a respiração estiver melhor ou recuperada. Após a remoção da cânula, o orifício da traqueostomia pode se fechar espontaneamente ou necessitar de cirurgia para ser fechado.

Embora a traqueostomia esteja associada a um certo grau de mortalidade, é possível ter uma qualidade de vida satisfatória. O prognóstico das pessoas que se submetem à traqueostomia é considerado bom, mesmo no caso das crianças, em que as causas de morte depois da cirurgia estão mais associadas à doença de base do que à traqueostomia em si.

Quando a traqueostomia é indicada?

A traqueostomia é indicada em casos de:

• obstrução das vias aéreas superiores (anomalias congênitas, presença de corpo estranho, traumatismo cervical, câncer, paralisia das cordas vocais de ambos os lados);
• Intubação orotraqueal prolongada;
• Inchaços causados por queimaduras, infecções ou reações alérgicas graves;
• Pré e pós-operatório de outras cirurgias;
• Apneia ou hipopneia obstrutiva do sono.

A traqueostomia também serve para facilitar a aspiração de secreções das vias aéreas baixas.

Quais as contraindicações da traqueostomia?

A traqueostomia tem poucas contraindicações. Uma possível contraindicação é presença de câncer de laringe, quando a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode aumentar a manifestação do tumor na região da abertura. Outra contraindicação seria um distúrbio de coagulação importante.

Mais uma vez, o caso deve ser avaliado e ponderado riscos e benefícios para esse paciente.

A traqueostomia pode ser realizada por qualquer médico/a com especialização em emergência, cirurgia geral, torácica, oncológica, de cabeça e pescoço. E deve ser e acompanhada regularmente pela equipe de saúde.