Traqueostomia: o que é, quais os riscos e cuidados a ter?
A traqueostomia consiste na realização de uma abertura na região anterior da porção cervical da traqueia (no pescoço). O objetivo da cirurgia é criar uma comunicação direta entre a traqueia e o meio externo, diminuindo a resistência e aumentando a expansividade dos pulmões. O orifício da traqueostomia pode ser definitivo ou não.
Em muitos casos, a traqueostomia é um procedimento extremamente necessário, pois favorece pessoas com uma baixa reserva pulmonar.
As vantagens da traqueostomia em relação à cânula de intubação orotraqueal é ser uma via aérea mais segura, pode ser retirada e colocada mais facilmente e não aumenta a ocorrência de pneumonia pelo menor tamanho e facilidade para higiene.
Dentre as desvantagens da traqueostomia estão o comprometimento da tosse e da umidificação do ar inalado, uma vez que não ocorre o fechamento da glote. Isso diminui a limpeza dos brônquios e dos pulmões e modifica a composição dos gases presentes nos alvéolos pulmonares (pequenos “saquinhos” localizados no final das vias aéreas, onde ocorrem as trocas gasosas).
Por isso, os riscos e os benefícios em realizar a traqueostomia devem ser muito bem analisados pela equipe médica, caso a caso.
Após a traqueostomia, quais os cuidados que se deve ter?
Os cuidados com a traqueostomia no pós-operatório são fundamentais e devem ser imediatos. Depois da cirurgia, deve ser realizado um raio-x de tórax para se observar a ponta da cânula e também devido ao risco de pneumotórax (presença de ar entre os pulmões e a parede torácica) e pneumomediastino (presença de ar entre os pulmões), complicações possíveis no procedimento.
Podem ser prescritos medicamentos antibióticos após a traqueostomia, embora boa parte das pessoas que se submetem à cirurgia já esteja em uso de antibióticos, antes do procedimento, devido às doenças de base.
Logo após a traqueostomia deve ser realizada a aspiração da traqueia a cada 15 minutos, uma vez que depois da cirurgia ocorre uma grande produção de secreção.
Para fluidificar as secreções e evitar a insuficiência respiratória, que pode levar à morte, são indicados o uso contínuo de oxigênio e a nebulização, também contínua, com medicamentos mucolíticos.
Se houver uma boa evolução, o balonete (cuff) da traqueostomia é esvaziado em 24 horas e realiza-se a troca da cânula de plástico pela cânula de metal após 48 horas. A pessoa só recebe alta hospitalar quando a traqueostomia já estiver com a cânula metálica ou de silicone.
Assim que o balonete for desinsuflado, a pessoa deve ser orientada a falar, tapando a cânula com o dedo ou por meio de cânulas com válvulas. Assim que possível, deve-se iniciar a ingestão oral da alimentação.
Quais os riscos da traqueostomia?
Riscos imediatos da traqueostomia
Sangramento
Pode ocorrer sangramento se a glândula tireoide for lesionada ou se houver vasos sanguíneos que não foram conectados ou cauterizados.
Pneumotórax e pneumomediastino
O pneumotórax é o acúmulo de ar entre os pulmões e a parede torácica, enquanto o pneumomediastino é o acúmulo de ar entre os pulmões. Pode ocorrer devido à perfuração da pleura (membrana que recobre os pulmões e a parte interna da parede torácica) durante a realização da traqueostomia.
Lesão de estruturas próximas à traqueia
Os nervos da laringe, os vasos sanguíneos de grosso calibre e o esôfago são as estruturas com mais riscos de serem danificadas durante a traqueostomia.
Outras complicações imediatas da traqueostomia incluem a apneia (interrupção da respiração) e edema pulmonar.
Riscos precoces da traqueostomia
Sangramento
O sangramento nessa fase pode ocorrer devido ao excesso de tosse e consequente aumento da pressão arterial, traqueíte, feridas na parede da traqueia, lesões provocadas durante a aspiração, entre outras causas.
Traqueíte
A traqueíte é a inflamação da traqueia. A nebulização constante, a irrigação do local e a aspiração frequente da cânula são formas de prevenir essa complicação.
Formação de plug mucoso
O plug mucoso é uma “rolha” de muco que pode se formar no local da traqueostomia. Uma cânula interna removível reduz os riscos dessa complicação.
Celulite
Trata-se de uma infecção profunda da pele que surge no local da traqueostomia. Para evitar essa complicação, deve haver espaço suficiente para ocorrer a drenagem da ferida cirúrgica além de seguir as orientações quanto a higiene local.
Enfisema subcutâneo
O enfisema é o acúmulo de ar nas camadas mais profundas da pele. Pode ocorrer em consequência da forma como foi feita a sutura no local da traqueostomia ou pelo trajeto incorreto da cânula.
Atelectasia pulmonar
Trata-se do colapso total ou parcial do pulmão, ou seja, uma incapacidade do pulmão em se expandir, que pode ocorrer em caso de intubação inadequada.
Decanulação
É a saída da cânula da traqueostomia, quando ela ainda é necessária.
Riscos tardios da traqueostomia
Sangramento
Sangramentos que ocorrem depois de 48 horas que foi feita a traqueostomia têm como principal causa a presença de uma fístula (comunicação) entre a traqueia e a artéria braquiocefálica.
Essa complicação é causada principalmente pela realização de uma traqueostomia muito baixa ou pela colocação de uma cânula muito grande. Apesar de ocorrer em cerca de 0,5% das traqueostomias, essa complicação pode levar à morte em até 80% dos casos.
Traqueomalácia
É caracterizada pela flacidez do tecido cartilaginoso que sustenta a traqueia. Em geral, é causada por uma cânula pequena demais.
Estenose
O estreitamento da traqueia, provocada por lesão da cartilagem cricoide, lesão da parede da traqueia durante a realização da traqueostomia ou lesão da mucosa provocada pelo balonete. Nesses casos, a pessoa apresenta desconforto respiratório algumas semanas depois de retirar a cânula.
Fístula traqueoesofágica
A fístula é uma comunicação entre a traqueia e o esôfago, que pode causar aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões, resultando em pneumonite química. Normalmente tem como causa o desgaste da parede posterior da traqueia pela cânula.
Fístula traqueocutânea
Trata-se de uma comunicação entre a traqueia e a pele.
Formação de cicatriz
Pode haver a formação de tecido cicatricial na região da abertura da traqueostomia ou na extremidade da cânula. Com isso ocasionar sangramentos, estreitamento ou obstrução da
traqueia.
Os riscos dessa complicação podem diminuir se as cânulas forem trocadas frequentemente no pós-operatório da traqueostomia.
Impossibilidade de retirar a cânula
A decanulação pode ser impossibilitada se houver paralisia das pregas vocais, lesão da estrutura da laringe e ansiedade por parte do paciente.
Por quanto tempo pode ficar a traqueostomia?
A traqueostomia pode ficar por tempo indeterminado. A retirada depende sobretudo da causa que levou à realização da cirurgia.
A cânula deve ser retirada ou trocada por uma de numeração menor assim que a respiração estiver melhor ou recuperada. Após a remoção da cânula, o orifício da traqueostomia pode se fechar espontaneamente ou necessitar de cirurgia para ser fechado.
Embora a traqueostomia esteja associada a um certo grau de mortalidade, é possível ter uma qualidade de vida satisfatória. O prognóstico das pessoas que se submetem à traqueostomia é considerado bom, mesmo no caso das crianças, em que as causas de morte depois da cirurgia estão mais associadas à doença de base do que à traqueostomia em si.
Quando a traqueostomia é indicada?
A traqueostomia é indicada em casos de:
- obstrução das vias aéreas superiores (anomalias congênitas, presença de corpo estranho, traumatismo cervical, câncer, paralisia das cordas vocais de ambos os lados);
- Intubação orotraqueal prolongada;
- Inchaços causados por queimaduras, infecções ou reações alérgicas graves;
- Pré e pós-operatório de outras cirurgias;
- Apneia ou hipopneia obstrutiva do sono.
A traqueostomia também serve para facilitar a aspiração de secreções das vias aéreas baixas.
Quais as contraindicações da traqueostomia?
A traqueostomia tem poucas contraindicações. Uma possível contraindicação é presença de câncer de laringe, quando a manipulação do tumor durante a traqueostomia pode aumentar a manifestação do tumor na região da abertura. Outra contraindicação seria um distúrbio de coagulação importante.
Mais uma vez, o caso deve ser avaliado e ponderado riscos e benefícios para esse paciente.
A traqueostomia pode ser realizada por qualquer médico/a com especialização em emergência, cirurgia geral, torácica, oncológica, de cabeça e pescoço. E deve ser e acompanhada regularmente pela equipe de saúde.