Infertilidade Masculina

Varicocele são varizes nos testículos. Consiste na dilatação anormal das veias testiculares do cordão espermático, que drenam o sangue dos testículos, causada pela dificuldade no retorno venoso.

Na maioria das vezes é causada pela incompetência ou ausência das válvulas encontradas dentro das veias, responsáveis por essa drenagem, o que ocasiona um refluxo do sangue, com dilatação das veias.

A varicocele é a causa mais comum de infertilidade masculina. É uma doença frequente em parentes de primeiro grau de portadores de varicocele e já pode ser identificada na puberdade, entre 12 e 13 anos de idade.

É importante ressaltar, entretanto, que ter varicocele não indica esterilidade, ou seja, impossibilidade absoluta de ter filhos. Muitos homens com varicocele, principalmente em graus mais leves, podem ter filhos normalmente sem precisarem recorrer a qualquer tratamento.

E nos casos de varicocele mais graves, graus II e III, se tratados precocemente, mais de 60% apresenta resposta satisfatória.

• Congênita, quando ocorre ausência ou defeito congênito das válvulas da veia espermática interna;
• Dificuldade da drenagem venosa por obstrução ou compressão do sistema venoso, como presença de tumorações;
• Fator hereditário;
• Traumatismo.

A varicocele provoca alteração na formação dos espermatozoides, com diminuição da fertilidade devido ao menor número de espermatozoides e alterações na forma dos mesmos, que reduz a sua motilidade.

Os motivos dessas alterações ainda não foram claramente elucidados, mas acredita-se que estejam relacionados com:

• Aumento da temperatura na bolsa escrotal (a formação dos espermatozoides deve ocorrer a temperaturas mais baixas, em torno de 35ºC);
• Diminuição de oxigênio nos testículos;
• Diminuição do fluxo sanguíneo intratesticular e no epidídimo;
• Alterações hormonais intratesticulares;
• Estresse oxidativo;
• Refluxo de metabólitos do rim e suprarrenal.

Os sintomas da varicocele incluem coceira, dor, peso ou desconforto na bolsa escrotal, embora muitos não apresentem qualquer queixa.

Os sintomas se tornam mais evidentes quando o paciente está em pé, porque a drenagem sanguínea fica ainda mais dificultada ou quando faz esforços físicos, principalmente quando contrai os músculos do abdômen.

A presença de disfunção erétil (impotência) não é comum, exceto em casos de varicocele bilateral e grau III, casos bastante raros.

Nos casos de maior gravidade, se não for feito o tratamento precocemente, os testículos podem atrofiar, havendo a redução da produção de testosterona, o que muitas vezes causa além da infertilidade, a impotência.

O diagnóstico da varicocele é feito através do exame físico, com o paciente em pé e preferencialmente numa sala aquecida. O homem pode fazer também o autoexame, procurando varizes palpáveis ou visíveis, mas o ideal é ser visto por um urologista.

Existe uma graduação da varicocele, para aquelas diagnosticadas com o exame físico:

• Grau I: Varicocele pequena, sendo palpável apenas com aumento da pressão abdominal (tossir ou assoprar contra uma resistência);
• Grau II: Varizes palpáveis sem o auxílio do aumento da pressão abdominal;
• Grau III: Varizes visíveis através da pele do escroto.

O exame complementar padrão-ouro para diagnosticar a varicocele é a venografia de veia espermática. Também podem ser feitos ultrassonografia com doppler colorido, termografia escrotal e cintilografia.

O tratamento da varicocele é realizado por cirurgia, por meio de ligadura cirúrgica das veias varicosas ou embolização percutânea.

É indicado nos casos que apresentam sintomas, como coceira intensa, dor, infertilidade ou sinais de atrofia do testículo. Homens mais velhos, que não apresentam sintomas e não desejam mais ter filhos não tem a necessidade de passar pela cirurgia.

Pode ser realizada por diversas vias: retroperitoneal, inguinal, subinguinal ou laparoscópica. A via subinguinal com magnificação óptica aumenta a probabilidade de preservação dos vasos arteriais e linfáticos, reduzindo significativamente o risco de recorrência da varicocele em relação à laparoscopia e cirurgias sem magnificação.

É feita rapidamente (45 minutos, em média), com anestesia geral, e o paciente tem alta em 1 a 2 dias. Deve-se evitar esforços físicos por duas a quatro semanas e relações sexuais por 10 dias.

Consiste na oclusão da veia espermática interna. Essa forma de tratamento está associada a taxas de recidiva superiores aos métodos cirúrgicos convencionais, além de complicações relacionadas ao método.

A correção da varicocele melhora o espermograma e corrige a infertilidade em 60% dos casos, quando o tratamento é realizado precocemente. Quanto mais tempo durar a varicocele, menos chance de cura.

As chances de gravidez convencional podem aumentar até 2,8 vezes após o tratamento cirúrgico. Porém, a infertilidade pode ser multifatorial, o que faz com que a correção da varicocele em alguns pacientes apenas atenue o problema, sem resolvê-lo por completo.

A varicocele não é uma doença grave, quando tratada corretamente e no momento adequado, não traz grandes consequências. Entretanto, em caso de suspeita de varicocele, um urologista deverá ser consultado para avaliação e tratamento adequado.

Sim. A vasectomia é reversível. A cirurgia de reversão da vasectomia pode ser realizada com sucesso, mesmo que a vasectomia já tenha sido feita há mais de 10 anos. Sabendo que quanto mais tempo houver de vasectomia, menor será a chance de ser efetiva quanto a uma futura gravidez natural.

O sucesso da cirurgia de reversão da vasectomia está relacionado com diversos fatores, tais como: tempo da vasectomia, técnica cirúrgica e vitalidade dos espermatozoides.

Nos casos de reversão com até 10 anos de vasectomia, as taxas de gravidez chegam a mais de 70%. Em indivíduos com mais de 10 anos de vasectomia, a taxa de gravidez é próxima de 44%.

O fator principal é a idade do homem e da mulher, além do potencial fértil da companheira.

Em mulheres de até 30 anos de idade, a reversão produz cerca de 64% de gravidez. Mulheres com idade entre 30 e 35 anos, 49%. Já a partir de 36 anos, a taxa cai para 30 a 40%.

Assim, a avaliação da reserva ovariana (com hormônios e ultrassonografia transvaginal) e do potencial e funcionamento das trompas, são de fundamental importância antes da decisão de reverter ou não a vasectomia.

A reversão da vasectomia é feita através da religação entre as partes do canal deferente que foram interrompidas. O canal deferente é o caminho por onde passa os espermatozoides provenientes dos testículos.

À medida que o tempo passa, entretanto, o local pode evoluir com fibroses, durante sua cicatrização, levando a formação de barreiras, obstruções, não no lugar em que foi feita a ligadura, mas abaixo desse ponto, o que complica a cirurgia e os resultados esperados no pós operatório.

Se houver positividade para retorno do fluxo, sem a presença de espermatozoides nos exames, pode ser tentada outra técnica cirúrgica, religando os ductos em um ponto mais próximo à fibrose, promovendo uma conexão, por excluir a área obstruída.

As complicações após a reversão da vasectomia são muito baixas. Quando ocorrem, as mais frequentes são os hematomas e as infecções.

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Um homem com alterações no esperma pode ser infértil ou ter redução da sua fertilidade. Diferentes alterações espermáticas podem ser a causa da infertilidade no homem. O exame que consegue detectar alterações no esperma é o espermograma, que costuma ser um dos primeiros exames solicitados na avaliação da infertilidade masculina.

O espermograma pode detectar alterações no número de espermatozoides. Quando há pouca quantidade de espermatozoides tem-se a oligozoospermia e quando os espermatozoides estão totalmente ausentes tem-se a azoospermia. Também podem ser visualizadas alterações na morfologia dos espermatozoides e da sua mobilidade. Outros parâmetros também são avaliados, como o pH do sêmen.

Diferentes condições podem alterar a qualidade do esperma. Entre elas:

• Causas genéticas;
• Infecções;
• Disfunções hormonais;
• Uso abusivo de álcool ou outras drogas;
• Tabagismo;
• Uso de medicamentos;
• Situações de excesso de aquecimento testicular;
• Contato com substâncias tóxicas;
• Alterações anatômica.

Um espermograma normal deve apresentar os seguintes valores:

• Número de espermatozoides por mililitro >20 milhões;
• Motilidade rápida e muito rápida >25%;
• Morfologia >14% de espermatozoides normais;
• Hipoosmolaridade > 50%;
• Vitalidade > 50%;
• Leucócitos < 1 milhão;
• Sem fenômenos de aglutinação:

Quando há alterações de um dos fatores analisados o espermograma é considerado anormal e deve ser repetido para confirmar as alterações, a partir desse resultado o médico irá começar uma avaliação mais aprofundada da causa da infertilidade, embora, nem sempre seja possível descobrir exatamente o que causa infertilidade ou alterações espermáticas.

Consulte o seu médico caso suspeite de infertilidade.

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Espermograma é o primeiro e o mais importante exame a ser feito na avaliação do homem infértil. Além disso, a avaliação da infertilidade abrange uma história clínica aprofundada e exame físico.

A depender do resultado também podem ser necessários outros exames. O exame de urina não serve para diagnosticar infertilidade ou a sua causa.

Diferentes condições podem ser fatores de risco para problemas de fertilidade. Por isso, durante a consulta o médico busca compreender quais desses fatores podem estar envolvidos e contribuir com a infertilidade. Entre esses fatores de risco destacam-se:

• Antecedentes de quimioterapia;
• Antecedentes de cirurgias testiculares;
• Tabagismo;
• Alcoolismo;
• Consumo de drogas de abuso;
• Uso de certos tipos de medicamentos (cimetidina, sulfassalazina, entre outros)
• Casos de infertilidade na família.

Além disso, o médico também avalia a função eréctil e ejaculatória para detectar possíveis problemas que podem prejudicar a fertilidade.

O espermograma é um exame que avalia a quantidade e a qualidade do esperma, assim é possível avaliar a funcionalidade testicular. Quando o espermograma está normal, praticamente descarta-se a infertilidade masculina.

Caso o espermograma apresente alterações é necessário aprofundar a investigação médica. Podem ser necessário exames de avaliação hormonal, ultrassom ou avaliação genética, a depender da suspeita clínica. Mais raramente pode ser necessário realizar uma biópsia testicular para melhor avaliação.

No entanto, em cerca de 40% dos casos de alterações espermáticas não são encontradas as causas subjacentes que sejam detectáveis.

Leia também: Como é feito o espermograma?

O tratamento da infertilidade masculina dependerá da causa encontrada e poderá incluir desde mudanças de hábitos, suspensão de medicamentos, reposição hormonal ou procedimentos cirúrgicos.

Para aqueles homens que apresentam alterações espermáticas, mas não foi encontrada uma causa, pode-se recorrer a técnicas de reprodução assistida, como inseminação artificial ou fertilização in vitro.

Na suspeita de infertilidade masculina procure um médico de família ou clínico geral para uma avaliação inicial. Em algumas situações pode ser necessário também a avaliação e acompanhamento por um médico urologista.

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Entendendo os resultados do espermograma

O exame de análise do FSH (hormônio folicular estimulante) é utilizado para diversas investigações, especialmente na dificuldade para engravidar e desenvolvimento anormal da puberdade.

• Investigar causas de infertilidade;
• Investigar problemas relacionados a ciclos menstruais irregulares;
• Pesquisar doenças na hipófise ou
• Avaliar a função dos ovários.

• Avaliar causas para uma contagem baixa de espermatozoides;
• Avaliar função dos testículos, e se existe dificuldade de produzir hormônios sexuais masculinos (hipogonadismo ou insuficiência gonadal).

• Avaliar situações de desenvolvimento anormal, como puberdade precoce ou puberdade tardia. As taxas alteradas desse hormônio pode ser uma das causas.

O FSH é um hormônio produzido pela hipófise, que significa hormônio foliculotrófico ou folículo-estimulante.

O principal papel do FSH é regular as funções das gônadas masculinas e femininas, os testículos e os ovários. São eles que produzem os hormônios masculinos e femininos, responsáveis por originar a puberdade, com as suas características sexuais específicas.

Na puberdade acontece o desenvolvimento do corpo, distribuição dos pelos, mudança do tom de voz nos meninos, aumento dos seios nas meninas, entre outras características, que dependem da ação desses hormônios.

Uma produção reduzida ou exagerada, pode causar problemas de saúde, por vezes, bastante preocupantes.

Além das características sexuais secundárias, o FSH é responsável por estimular os ovários, para produção de óvulos; e os testículos, na produção de espermatozoides, representando papel fundamental na reprodução humana.

Esse conjunto de funções também é responsabilidade do hormônio luteinizante, ou LH. Hormônio produzido pela hipófise, assim como o FSH e juntos, mantém esse equilíbrio de estímulo e inibição nas gônodas.

Por isso são exames solicitados, na maioria das vezes, ao mesmo tempo, com a finalidade de investigar causas de infertilidade e alterações no desenvolvimento da puberdade.

Para mais esclarecimentos sobre o assunto, agende uma consulta com médico(a) da família, endocrinologista, ginecologista (mulheres) ou urologista (homens).

Saiba mais:

• O que é FSH e qual a sua função?
• Quais os valores normais de FSH?

Sim, alguns homens são inférteis ou tem dificuldades em conseguir engravidar a parceira, muitas vezes o esperma apresenta modificações como baixo número de espermatozoide, fraca mobilidade dos espermatozoides, alterações na morfologia dos espermatozoides ou mesmo alterações da viscosidade ou PH do sêmen. Essas mudanças espermáticas podem dificultar ou mesmo impossibilitar uma gravidez.

No entanto, outros parâmetros, além do esperma, também são avaliados em um homem que suspeita de infertilidade, como a presença de distúrbios hormonais ou alterações anatômicas no sistema reprodutor, presença de outras doenças, uso de medicamentos, entre outros.

Através de um exame chamado espermograma é possível avaliar a composição espermática e assim detectar modificações que podem contribuir para a redução da fertilidade masculina. Geralmente, o espermograma é um dos primeiros exames utilizados na pesquisa da infertilidade do homem, em um casal que está tentando engravidar sem sucesso.

O espermograma analisa fatores como o volume do esperma, o pH (acidez ou basicidade), a viscosidade, o tempo de liquefação, a concentração, morfologia, mobilidade e resistência dos espermatozoides. Pode ainda indicar a presença de micro-organismos como bactérias, fungos, protozoários ou células de defesa e anticorpos, que podem indicar uma possível infecção.

A diminuição da qualidade do esperma pode ocorrer devido a diferentes fatores como:

• Causas genéticas;
• Infecções;
• Disfunções hormonais;
• Uso abusivo de álcool ou outras drogas;
• Tabagismo;
• Uso de medicamentos;
• Situações de excesso de aquecimento testicular;
• Contato com substâncias tóxicas;
• Alterações anatômica.

O casal que está há mais de um ano tentando engravidar sem sucesso pode procurar um médico para uma avaliação da sua fertilidade.

Para saber mais você pode ler:

Quais remédios e o que posso fazer para aumentar a quantidade de sêmen?

Qual a causa provável de diminuição abrupta de esperma?

Ejaculo pouco esperma, pode dificultar ter filhos?

Como aumentar a contagem de esperma?

Referências

Sociedade Brasileira de Urologia – SBU.

Os exames que devem ser feitos pelo homem e pela mulher antes de tentar engravidar, são:

• Para a mulher:

  • Tipagem sanguínea e fator Rh: Exame de sangue aonde será identificado o tipo sanguíneo da mãe e principalmente o fator RH. Nas mulheres com fator Rh negativo, é importante avaliar o fator do companheiro.

  • Hemograma: É um exame de sangue usado para avaliar a série "vermelha", ou seja, o valor das hemácias da mãe, descartando anemia, um quadro que pode prejudicar a gestação.

  • Teste de glicemia: Verifica os níveis de glicose (açúcar) no sangue e serve para detectar o diabetes ou saber se a mulher tem tendência para desenvolver a doença;

  • Sorologia para toxoplasmose, sífilis, Citomegalovírus (CMV), Hepatites virais, rubéola e HIV: É importante saber se a mulher é imune a essas doenças ou não, para que sejam tomados os devidos cuidados para evitá-las. Se forem adquiridas durante gravidez, podem trazer sérias complicações para a mulher e para o feto, como:

    • Parto prematuro, aborto espontâneo;
    • Para o bebê, catarata, glaucoma, doença cardíaca, atraso mental, hidrocefalia, retardo mental, surdez, atraso do desenvolvimento;
  • Colpocitologia oncológica: Exame de rastreio para alterações celulares que podem evoluir para câncer de colo de útero.

Nos casos especiais, como mulheres acima de 35 anos de idade, obesas, diabéticas, ou com história prévia de abortos espontâneos, bebês muito grandes ou óbito fetal sem causa definida, podem ser acrescentados os seguintes exames:

• Mamografia: Pode ser indicada para mulheres acima de 35 anos de idade, ou com risco aumentado para câncer de mama;
• Ultrassom: Serve principalmente para detectar alterações no útero, como mudanças no seu formato e miomas, que podem causar aborto, além de endometriose, que pode dificultar a gravidez;

Tão importante quanto os exames antes de engravidar, é a avaliação médica quanto ao cartão de vacinação da mulher, atualizando todas as vacinas que forem necessárias, para prevenir doenças e ou complicações para a mulher e o bebê.

• Para o homem:

  • Hemograma: Com o mesmo objetivo de avaliar possíveis doenças no sangue, como anemia;
  • Sorologia para HIV: Da mesma forma que na mulher, é importante identificar doenças que podem afetar a saúde da mãe e do bebê precocemente, para dar a opção de tratamento e orientações;
  • Espermograma: Não é um exame obrigatório, mas aconselhável que o homem faça se o casal pretende engravidar, pois o exame avalia a capacidade reprodutiva do homem, através da análise da quantidade e qualidade dos seus espermatozoides.

Leia também: Que exames devo fazer para saber se posso engravidar?

O/A médico/a obstetra deverá orientar o casal quanto aos exames que ambos deverão fazer antes da gravidez.

Para saber sobre a fertilidade de um homem, precisa basicamente passar por uma consulta com médico urologista e realizar exames complementares.

A consulta médica possibilita coletar a história clínica do homem, identificando possíveis fatores de risco e condições que possam dificultar uma gravidez, além de solicitar os exames de rotina para avaliação de fertilidade masculina.

O espermograma continua sendo o principal exame para essa avaliação, entretanto outros exames têm sido utilizados com o objetivo de maior eficácia nessa investigação. São eles: o estudo de doppler dos testículos e exames hormonais.

Portanto, o médico urologista é o responsável por avaliar caso a caso e solicitar os exames complementares necessários.

A fertilidade masculina deve ser avaliada, como descrito acima, pelos seguintes exames:

• Exame clínico - coleta da história clínica e hábitos de vida do homem;
• Exame físico - aonde avalia possíveis malformações, sinais de infecção ou inflamação local;
• Doppler de testículos - exame de imagem, indolor, capaz de avaliar a vascularização local;
• Exames de sangue hormonais - as taxas de hormônios, como testosterona, FSH, LH e prolactina, participam do estímulo à produção dos gametas masculinos, por isso, alterações hormonais são causas comuns de infertilidade masculina e o
• Espermograma - exame que avalia as características dos gametas masculinos (os espermatozoides).

Leia também: Entendendo os Resultados do Espermograma

Os fatores de risco e hábitos de vida que podem prejudicar a fertilidade do homem, são principalmente:

• Tabagismo;
• Alcoolismo;
• Uso de drogas (maconha, cocaína, heroína, crack e haxixe);
• Doenças crônicas (diabetes, câncer);
• Radioterapia e quimioterapia;
• Exposição ocupacional (pesticidas, chumbo e manganês);
• Trabalhadores expostos ao calor intenso;
• Uso frequente de saunas e banheiras com água quente.

As causas mais comuns de infertilidade masculina são:

• Varicocele;
• História prévia de trauma testicular;
• Doenças sexualmente transmissíveis;
• Criptorquidia (posição anormal dos testículos);
• Orquite (inflamação testicular) pós caxumba;
• Doenças endócrinos;
• Cirurgia prévia;
• Tumores e
• Malformações congênitas.

Para maiores informações sobre fertilidade masculina, pode conversar com seu médico da família ou o urologista.

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