Medicina de Família

Se você manteve uma nova relação sexual sem proteção após tomar a pílula do dia seguinte pode sim engravidar.

O contraceptivo de emergência, mais comumente conhecido como pílula do dia seguinte, apenas protege de uma gravidez até o dia em que foi tomado, não tendo efeito sobre o risco de gravidez nas relações sexuais seguintes.

Portanto, o ideal é iniciar um método anticoncepcional logo após tomar a pílula do dia seguinte, impedindo assim uma gravidez.

Caso você tenha tido uma relação sexual desprotegida após tomar a pílula do dia seguinte, pode ter engravidado. Portanto, poderá realizar um teste gravidez se notar uma semana de atraso menstrual.

Se teve uma relação sexual desprotegida logo após tomar a pílula do dia seguinte você até pode tomar outra, mas nesses casos, a eficácia da pílula do dia seguinte passa a ser menor, mantendo a chance de uma gravidez.

O uso da pílula do dia seguinte faz com que a ovulação seja impedia ou atrasada, por isso, é possível que ocorra a ovulação logo após tomar a pílula fazendo com que o risco de gravidez seja maior logo após tomar esta pílula.

Existem duas formulações da pílula do dia seguinte: uma composta por um único comprimido de levonorgestrel de 1,5 mg e outra contendo dois comprimidos de levonorgestrel de 750 mg cada um.

O comprimido de 1,5 mg pode ser tomado imediatamente a qualquer momento após a relação sexual desprotegida e já estará protegida.

Se optar pelo uso do comprimido de 0,75 mg também deve tomá-lo rapidamente após a relação sexual e tomar o segundo após 12 horas.

A pílula do dia seguinte pode ser tomada a qualquer momento após a relação sexual sem proteção, de preferência o mais rapidamente possível em até 5 dias. Após esse período, a chance de falha da pílula é muito grande por isso não se recomenda o seu uso.

Para mais informações consulte o seu médico de família ou ginecologista.

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Tomei pílula do dia seguinte e a menstruação não desceu

Referências bibliográficas

OMS. Planejamento familiar UM MANUAL GLOBAL PARA PROFISSIONAIS E SERVIÇOS DE SAÚDE.

Ejacular pouco esperma ou sêmen, somente, não significa dificuldade para ter filhos. Além disso, é necessário saber se o volume de esperma ejaculado está realmente abaixo do normal, o que pode variar entre 1,5 ml e 5 ml por ejaculação.

Para saber se há algo errado com o esperma é necessário a realização de um espermograma, exame que analisa o número de espermatozoides por mililitro (ml), a proporção de espermatozoides defeituosos e imaturos, e a motilidade deles.

Alterações dos espermatozoides que podem ser encontradas no esperma:

• oligospermia (baixa quantidade de espermatozoides);
• astenospermia (baixa motilidade de espermatozoides);
• teratospermia (pequeno número de espermatozoides com forma normal);
• azoospermia (ausência de espermatozoides no esperma).

As causas de ejacular pouco sêmen ou de ter baixa qualidade do esperma podem estar ligadas a situações como:

• Sedentarismo,
• Desidratação,
• Uso abusivo de álcool ou outras drogas;
• Tabagismo,
• Infecções sexualmente transmissíveis,
• Uso de medicamentos,
• Alterações genéticas,
• Excesso de aquecimento na região dos testículos e
• Alterações anatômicas.

Você pode adotar alguns cuidados na sua rotina diária para aumentar a quantidade de esperma. Estes cuidados são simples e incluem alimentação rica em vitamina A, C, E, zinco e ômega 3 (brócolis, espinafre, cenoura, limão, sardinha, salmão, atum), praticar atividade física regularmente, evitar bebidas alcoólicas em excesso, evitar o tabagismo, procurar diminuir ou evitar as situações de estresse e dormir bem.

A dificuldade para ter filhos pode estar relacionada a outros fatores, além do esperma, que devem ser esclarecidos com a consulta a um urologista ou a um especialista em reprodução humana. É importante que o casal seja avaliado e acompanhado.

Para saber mais sobre esperma ou sêmen, você pode ler:

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Tem como saber se meu marido é estéril no esperma a olho nu?

O homem pode ter o esperma fraco?

Quais remédios e o que posso fazer para aumentar a quantidade de sêmen?

7 causas de esperma grosso e como resolver

Referências

Bradley D Anawalt, et cols. Approach to the male with infertility. UpToDate: May 13, 2019.

Sociedade Brasileira de Urologia – SBU.

O peso ideal estimado aos 16 anos é de 53,07 kg para as meninas e 58,83 kg para os meninos. No entanto, esses valores variam bastante, de acordo com a predisposição genética, fatores ambientais e sociais.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, os valores de peso e altura para os 16 anos, deve ser considerado normal, dentro da seguinte variação:

• Meninas - Peso ideal - 53,07 kg e Altura ideal - 162,2 cm
  • Peso mínimo - 41,64 kg / Peso máximo - 71,53 kg
  • Altura mínima - 150,8 cm / Altura máxima - 172 cm
• Meninos - Peso ideal - 58,83 kg e Altura ideal - 171,8 cm
  • Peso mínimo - 46,9 kg / Peso máximo - 77,3 kg
  • Altura mínima - /158,5 cm / Altura máxima - 185,6 cm

Isso porque o cálculo do peso ideal para jovens abaixo de 20 anos é diferente do IMC (Índice de Massa Corpórea ), que conhecemos e utilizamos em pessoas adultas. Na verdade, os cálculos de peso e altura ideal foram desenvolvidos para crianças até os cinco anos, depois para a faixa etária dos 5 aos 19, e a partir dos 20 anos, é utilizado o cálculo de IMC.

Essas tabelas são utilizadas pelos médicos pediatras e hebiatras. Os hebiatras são médicos que cuidam da saúde dos jovens e adolescentes, entre os 10 e os 20 anos.

O peso ideal é calculado através das medidas determinadas por estudos, e pelo cálculo do índice de massa corporal (IMC), como as apresentadas nas tabelas deste artigo, mas também de acordo com a herança genética e estilo de vida.

O estilo de vida inclui a alimentação, prática de atividades, entre outros fatores. Todos os fatores associados vão influenciar nos componentes do corpo, como, por exemplo na massa muscular, consequentemente, com o valor considerado ideal de peso.

Uma pessoa com grande quantidade de massa muscular, por exemplo, pode apresentar um valor aumentado de IMC ou de peso, apenas pela musculatura. Na análise das suas características, como massa magra, taxa de gordura e circunferência abdominal, os valores serem normais.

Da mesma forma, algumas pessoas aparentemente magras e com IMC dentro dos limites esperados, podem apresentar uma taxa elevada de gordura visceral, que representa um alto risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, conhecidos como "falso-magro".As tabelas utilizadas pelos médicos e profissionais de saúde, para peso e altura ideal por idade, são uma ferramenta valiosa, entretanto outros fatores e cuidados devem ser analisados, para que essa medida seja fidedigna.

O médico responsável por essa avaliação, aos 16 anos, é o médico hebiatra. Agende uma consulta para esclarecer suas dúvidas e planejar um tratamento, caso seja preciso.

Saiba como calcular o peso ideal através do IMC no artigo: Como calcular o peso ideal?

Referências:

• De Onis., et al; WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl 2006;450:76-85.
• SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria.

A manga é uma fruta tropical rica em vitamina A, C, minerais (potássio, cobre e ferro), betacaroteno e fibras. Em cada 100 gramas de manga, 13g são de carboidratos, 2g são fibras, 1g de proteínas e, praticamente não contém gorduras. O valor calórico em 100g da fruta é de 50 calorias.

Pode ser utilizada tanto para auxiliar o processo de emagrecimento, como para aumentar o ganho de massa magra.

Estudos têm mostrado que os polifenóis presentes na manga tem contribuído para evitar o crescimentos de células cancerígenas no cólon e mamas, sem que a células saudáveis sejam alteradas. Já a pectina contribui para evitar o câncer de próstata. Entretanto, mais pesquisas estão sendo realizadas para confirmar estas informações.

Rica em vitamina A (retinol) e zeaxantina, a manga ajuda a prevenir as doenças oculares. A vitamina A, contribui para para uma boa visão e para a prevenção de cegueira noturna. Já a zeaxantina, é um carotenoide que ajuda a evitar a degradação da mácula ocular, doença associada à cegueira em pessoas com idades mais avançadas.

Por ter uma quantidade razoável de fibras, esta fruta ocupa mais espaço dentro do estômago e a sua digestão ocorre de forma mais lenta. Isto promove sensação de saciedade e ajuda no emagrecimento.

As fibras presentes na manga ajudam na formação do bolo fecal e na regularização do funcionamento dos intestinos. Quem tem problemas de constipação, a manga pode ser bastante benéfica. Este fator também ajuda a emagrecer.

O índice glicêmico é a velocidade com que os carboidratos que ingerimos nos alimentos são absorvidos e provocam o aumento dos níveis de glicose do sangue. Como o índice glicêmico da manga é considerado médio, a depender do que você adicionar à fruta, pode reduzir ainda mais este índice. Por exemplo, pode-se adicionar iogurte desnatado, kefir e laticínios magros integrais. Isto torna mais lenta a absorção de seus carboidratos e evita picos de glicose e insulina. Este mecanismo ajuda o controle do nível de açúcar no sangue e evita o ganho de gordura corporal.

O alto teor de fibras e a pectina presentes na manga reduzem a absorção dos carboidratos presentes nos alimentos e, assim, ajudam a reduzir os níveis de colesterol.

A ação antioxidante da vitamina E e dos carotenóides, responsáveis pela coloração laranja da manga (betacaroteno), evita os danos provocados pela produção de radicais livres e auxilia na prevenção do envelhecimento precoce.

Estudos têm mostrado que os polifenóis presentes na manga tem contribuído para evitar o crescimentos de células cancerígenas no cólon e mamas, sem que a células saudáveis sejam alteradas. Já a pectina contribui para evitar o câncer de próstata. Entretanto, mais pesquisas estão sendo realizadas para confirmar estas informações.

As vitamina A e vitamina C, presentes na manga em altas concentrações fortalecem o bom funcionamento do sistema imunológico reforçando as defesas do organismo contra infeções, gripes e manutenção de um bom estado de saúde geral.

A vitamina A, protege a saúde da pele e mucosas que são nossas primeiras barreiras de defesas contra diferentes tipos de infecções.

Enquanto a vitamina C, com sua função antioxidante, combate o câncer e o envelhecimento além de contribuir com a integridade dos vasos sanguíneos.

Por provocar a sensação de saciedade por mais tempo, ter reduzido índice glicêmico e melhorar o funcionamento intestinal, a manga pode ser uma importante aliada para as pessoas que querem emagrecer. Isto se deve ao alto teor de fibras presentes na fruta.

Portanto ao consumir com o objetivo de emagrecer, é importante respeitar a quantidade de fruta orientada pelo nutricionista, não adicionar açúcares e dar preferência à sua forma in natura. Deve ser evitado o consumo do suco, uma vez que, nesta forma, a quantidade de fibras da fruta se torna muito pequena, perdendo-se também os benefícios de saciedade e motilidade intestinal.

As altas concentrações e vitamina A e C, desempenham importante função para quem tem como objetivo, o ganho de massa magra.

Vitamina A (retinol): participa da quebra das moléculas de proteínas em aminoácidos. Estes aminoácidos são moléculas estruturais que ajudam na construção do tecido muscular. Além disso, estão relacionados ao armazenamento de uma das principais formas de energia utilizadas pelo nosso organismo, chamada de glicogênio.

Vitamina C (ácido ascórbico): está diretamente ligada ao metabolismo dos aminoácidos e na formação do colágeno, um importante componente para manutenção da saúde das articulações. Contribui também na produção de alguns hormônios, na absorção de ferro e, por sua ação antioxidante, ajuda a eliminar os radicais livres formados pelo organismo e evitar danos celulares

Estas são características relevantes, especialmente, para os praticantes de musculação que pretendem ganhar massa muscular.

• Dê preferência ao consumo da fruta in natura para que todas as suas propriedades e benefícios sejam mantidos.
• A ingestão de pedaços da fruta em saladas é bastante saudável, agrega sabor e aumenta a quantidades de fibras ingeridas.
• Adicione em saladas de frutas.
• Lembre-se que o consumo em forma de suco diminui a quantidade de fibras disponíveis, o que leva a redução de muitos dos benefícios da fruta.
• Em forma de geleias, doces ou sorvetes, adoce com xylitol ou stevia. Não adicione açúcares. Nas preparações se pode usar leite ou kefir.

• A manga contém uma substância chamada urushiol que está presente na casca da fruta e seiva da planta. Em pessoas alérgicas ao látex, o urishiol pode produzir uma dermatite de contato.
• A colheita da manga verde e a indução da maturação com carboneto de cálcio, proibido em diversos países, é efetuada por diversos agricultores. Alguns estudo mostram que esta substância é bastante tóxica ao nosso organismo. Portanto, esteja atento à procedência da fruta e, sempre que possível, dê preferência aos produtos orgânicos.

Para um plano alimentar mais eficaz para emagrecimento e/ou ganho de massa magra, busque orientação de um nutricionista.

Referência:

Arbizu-Berrocal SH, Kim H, Fang C, Krenek KA, Mertens-Talcott SU. Polyphenols from mango (Mangifera indica L.) modulate PI3K/AKT/mTOR-associated micro-RNAs and reduce inflammation in non-cancer and induce cell death in breast cancer cells. Journal of Functional Foods 2019; 55:9-16.

Dor e sangramento no umbigo pode ser sinal de endometriose umbilical. A endometriose é a presença de endométrio (tecido que reveste a parte interna do útero) fora da cavidade uterina. No caso da endometriose umbilical, o endométrio se desenvolve na região do umbigo, causando dor e sangramento durante o período menstrual.

O sangramento é percebido durante a menstruação porque o endométrio é o tecido uterino que descama e sangra na fase menstrual. Portanto, o mesmo estímulo que o endométrio sofre no útero durante a menstruação, também ocorre nas regiões afetadas pela endometriose.

A endometriose é mais comum na cavidade pélvica, afetando muitas vezes os ovários, o intestino e os ligamentos uterinos. Contudo, ela também pode surgir fora da pelve em cerca de 12% dos casos, desenvolvendo-se na região umbilical, pele e tecido subcutâneo, períneo (região entre ânus e vagina), pleura (membrana que reveste o pulmão) e parede de hérnias.

A endometriose umbilical é bastante rara e representa, em média, apenas 0,7% dos casos de endometriose. O seu principal sintoma é a presença de um nódulo no umbigo, de coloração acastanhada, avermelhada ou arroxeada, que incha, sangra e dói durante a menstruação.

Porém, há casos em que os sintomas não se manifestam ou surgem também fora do período menstrual. Cerca de 25% das mulheres com endometriose umbilical também têm endometriose na cavidade pélvica simultaneamente.

Leia também: O que é endometriose?

O diagnóstico pode ser feito através de exame ginecológico, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O tratamento é cirúrgico, com remoção da lesão nodular. Nódulos menores podem ser tratados com medicamentos hormonais. A terapia hormonal também pode ser indicada para reduzir o tamanho dos nódulos maiores antes da cirurgia.

É importante lembrar que a dor e o sangramento no umbigo podem ter várias causas, além da endometriose, como por exemplo:

• Prisão de ventre;
• Apendicite;
• Hérnia umbilical;
• Inflamação do umbigo;
• Diverticulite;
• Gastroenterite;
• Pancreatite;
• Úlcera gástrica;
• Colecistite;
• Síndrome do Intestino Irritável;
• Doença Inflamatória Intestinal;
• Isquemia Intestinal.

Por isso, o mais indicado é consultar um médico clínico geral ou médico de família, que poderá diagnosticar e tratar o problema ou encaminhar para um outro especialista.

Saiba mais em:

• 6 causas de mau cheiro no umbigo e como tratar
• Dor no umbigo: o que pode ser?
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• Sai do umbigo uma secreção com mau cheiro, o que pode ser?
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Um valor de TSH menor que 0,01 indica que esse hormônio está alterado e abaixo do valor considerado normal.

O TSH é a sigla do Hormônio Estimulante da Tireoide. Ele é produzido na glândula hipófise e atua estimulando a glândula tireoide a produzir os seus próprios hormônios (T3 e T4). Todos esses hormônios são responsáveis por estimular o metabolismo corporal.

O TSH ultra sensível é o exame laboratorial realizado para avaliar os níveis deste hormônio no sangue.

O nome dele é ultra sensível pois esse exame tem uma sensibilidade elevada e é capaz de detectar mesmo os valores bem baixos do hormônio. Ele é o teste de escolha para diagnosticar hipertireoidismo. É um exame simples realizado a partir da amostra de sangue e, em geral, é solicitado pelo médico juntamente com outros exames de sangue.

O hormônio TSH é importante para investigar o funcionamento da glândula tireoide. Com o seu resultado, é possível acompanhar e investigar alterações que afetam a produção de hormônios da tireoide.

O valor considerado normal do TSH varia entre 0,5 e 5,0 µUI/mL. Esse valor de referência pode variar em função do laboratório, da idade do paciente e do método utilizado para análise.

O resultado do seu exame (menor de 0,01) está abaixo dessa referência. Por isso, pode-se dizer que o seu TSH está baixo.

Um valor baixo de TSH pode indicar uma funcionalidade elevada da glândula tireoide, o que pode ser devido a:

• Hipertireoidismo
• Tumores da hipófise
• Uso de medicamentos (corticoides, dopamina, levodopa)
• Estresse
• Ansiedade
• Distúrbios alimentares
• Doses altas de levotiroxina utilizada no tratamento do hipotireoidismo

O desajuste no tratamento do hipotireoidismo pode provocar uma redução excessiva do TSH. Por isso, quem faz tratamento com uso de hormônio levotiroxina (Puran T4®) deve realizar um acompanhamento médico contínuo para avaliar a necessidade de ajuste da dose diária do remédio.

O TSH desejável de quem faz uso da levotiroxina é entre 0,3 e 3,0 µUI/mL.

A pessoa com TSH baixo pode apresentar sintomas de um metabolismo acelerado como:

• agitação e irritabilidade
• ansiedade e nervosismo
• problemas para dormir
• aumento do apetite
• perda de peso
• fadiga
• fraqueza muscular
• tremores
• pele quente e úmida
• aumento da transpiração
• aceleração dos batimentos cardíacos (taquicardia)
• evacuações frequentes
• bócio
• olhos saltados
• alterações menstruais

O hipertireoidismo pode ser causado pela Doença de Graves, Ademona Tóxico, ou Bócio Multinodular Tóxico.

Esses acometimentos levam à alteração no funcionamento da glândula tireoide levando a uma alta produção de hormônios T3 e T4. Com isso, há uma supressão na glândula hipófise que, consequentemente, reduz a sua produção de hormônio TSH.

Durante a gestação, a função tireoidiana deve ser monitorizada adequadamente pois os hormônios produzidos pela mulher devem ser suficientes para ajustar os metabolismo fetal e materno.

Por isso, os valores de referência do TSH durante a gravidez é diferenciado. Um valor acima de 2,5 µUI/mL deve ter um acompanhamento mais específico e, por vezes, é indicado o uso de medicação para atingir o valor desejável do hormônio.

Valores de TSH baixo na gestação podem indicar hipertireoidismo. Quando ele é leve e moderado, pode ser controlado com o acompanhamento clínico. Porém, caso a gestante tenha sintomas importantes, o tratamento é indicado.

Diante desse resultado de exame, é importante marcar uma consulta com o médico que solicitou o exame para que ele possa dar seguimento ao seu caso clínico e indicar o melhor acompanhamento possível de acordo com sua história pessoal.

Leia também:

O que significa TSH ultra sensível alterado?

O que é hipertireoidismo e quais os sintomas?

Nódulo na tireoide é perigoso? Qual é o tratamento?

Referências:

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

Sociedade Americana de Tireoide

A nistatina em suspensão oral é indicada para o tratamento de candidíase oral (sapinho) e do trato digestivo superior, especialmente a esofagite por cândida. Neste casos, a candidíase pode ser provocada pelo uso prolongado de antibióticos, corticoides, medicamentos imunossupressores em geral ou radioterapia.

Pessoas com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) apresentam maior propensão em desenvolver a doença.

Antes de aplicar a nistatina oral, recomenda-se higienizar adequadamente a boca. Se houver prótese dentária, esta também deve ser higienizada. Feita a higiene, a suspensão de nistatina deve ser bochechada por alguns minutos antes de ser engolida.

Em bebês e crianças menores é indicado administrar a metade da dose em cada lado da boca. Para ajudar pode-se usar uma seringa. O frasco deve ser agitado antes do uso.

• Em lactentes, a dose recomendada é de 1 ou 2 ml quatro vezes ao dia;
• Para crianças e adultos a dose varia de 1 a 6 ml quatro vezes ao dia.

O tratamento deve durar até 14 dias e deve ser definida dose e tempo de tratamento pelo/a médico/a. Se os sintomas persistirem ou piorarem após o 14º dia do início do tratamento o paciente precisará de uma reavaliação.

A nistatina em drágeas é indicada especificamente para tratar a candidíase intestinal.

Nistatina é uma medicação bem tolerada nas doses indicadas para cada faixa etária. Altas doses orais podem provocar:

• Distúrbios gastrintestinais;
• Diarreia;
• Náuseas;
• Vômitos;
• Lesões e coceira na pele são raras, mas podem ocorrer.

Apenas sob prescrição e avaliação médica, devido à falta de esclarecimentos sobre os efeitos nocivos que a nistatina oral pode causar ao bebê quando utilizado pela gestante.

Da mesma forma, não está bem esclarecido se nistatina oral é secretada no leite materno. Sendo assim mulheres que estão amamentando devem informar ao médico, para avaliar os benefícios de seu uso.

Nistatina oral não é indicado para o tratamento de aftas.

As aftas são lesões arredondadas ou ovaladas, com fundo esbranquiçado e bastante dolorosas. Podem ocorrer devido a estresse, alterações nutricionais e hormonais, alergias, predisposição genética e traumas como pequenas mordidas na mucosa oral ou língua.

Normalmente as aftas desaparecem espontaneamente em um intervalo de 5 a 15 dias e não deixam cicatrizes. Manter a higiene oral é indicado em caso de aftas. Se a dor causada pela lesão for muito intensa, são indicadas pomadas com anestésico. A nistatina pode agredir ainda mais a ferida.

Leia mais Qual é o melhor tratamento para curar afta?

Nistatina oral contém açúcar em sua composição, portanto, deve ser utilizado com cautela por pessoas diabéticas. Não utilize medicamentos sem prescrição médica.

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Impinge ou micose, são nomes populares utilizados para casos de tinea, infecção superficial de pele provocada por fungos. São lesões características que podem surgir em qualquer região da pele, como nos pés, mãos, face, virilha e couro cabeludo.

A tinea é causada por fungos dermatófitos que se alimentam da queratina presente na pele. A micose se desenvolve nas regiões mais úmidas do corpo. A sua transmissão se dá pelo contato direto com pessoas infectadas, especialmente quando a pessoa apresenta uma baixa imunidade.

No local afetado apresenta lesões com as seguintes características:

• Coloração avermelhada;
• Descamação;
• Prurido (coceira);
• Sensação de "queimação";
• Pode haver formação de bolhas;
• Mau cheiro;
• Perda de cabelos (quando afeta o couro cabeludo).

O tratamento da tinea é feito com uso de medicamentos locais (tópicos) ou orais e deve ser efetuado mediante orientação médica.

O tratamento das lesões localizadas é feito com aplicação de medicação antifúngica tópica em forma de creme ou pomada durante alguns dias ou semanas.

As lesões que afetam regiões corporais maiores, o couro cabeludo e/ou cabelos são tratadas com antifúngicos administrados por via oral, ou em associação com a medicação tópica. Nestes casos mais graves o tratamento pode durar até 30 dias.

• Manter a pele seca, especialmente nas regiões do corpo que possuem dobras como axilas, pescoço e virilhas;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal como toalhas, lençóis, roupas íntimas, escova de cabelo;
• Efetuar higiene corporal;
• Adotar hábitos alimentares saudáveis de alto valor nutricional para fortalecer o sistema imune.

Para uma tratamento eficaz procure atendimento com médico/a de família ou dermatologista. Não trate micoses provocadas por tinea ou qualquer outro fungo utilizando medicamentos sem prescrição médica, pode ser prejudicial à sua saúde.

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Referência:

1. SBD - Sociedade Brasileira de Dermatologia.