Especialidades Médicas

Os sintomas mais comuns da infecção urinária incluem aumento da frequência urinária, dor ou ardência durante a micção, vontade urgente de urinar, dor nos rins, febre e corrimento amarelado na uretra.

Outros sinais e sintomas que podem estar presentes:

• Diminuição do volume de urina
• Presença de mau cheiro na urina
• Alterações na cor da urina
• Dificuldade em começar a urinar
• Presença de sangue na urina
• Dor na porção inferior do abdômen
• Calafrios
• Dor lombar
• Náuseas e vômitos

Nos bebês e crianças mais novas, os sintomas de infecção urinária são diferentes. Nesses casos, a infecção pode deixar a urina mais escura que o normal e com cheiro desagradável, além de provocar falta de apetite, irritabilidade e febre.

A infecção urinária pode afetar a uretra, a bexiga e os rins, e seus sintomas podem variar de uma pessoa para outra e dependem do local acometido.

Geralmente, as infecções urinárias não são graves e não trazem grandes complicações, desde que tratadas adequadamente. Contudo, quando a infecção acomete os rins, merece uma atenção especial. A infecção renal pode deixar cicatrizes nos rins, além de causar hipertensão arterial ou ainda insuficiência renal.

Os sintomas de infecção urinária na bexiga, chamada cistite, incluem dor ou ardor ao urinar, vontade de urinar frequente, mas em pouca quantidade, urina esbranquiçada ou turva e com cheiro desagradável.

Quando a infecção afeta os rins, ela é chamada pielonefrite. Pode causar dor ou ardor ao urinar, desconforto abdominal, calafrios e febre acima de 38 °C, dor de um lado das costas, enjoo e vômitos.

Já a infecção urinária na uretra, conhecida como uretrite, pode causar dor ou ardor para urinar e corrimento amarelado na uretra.

Geralmente, as infecções urinárias são causadas pela bactéria E. coli. Essa bactéria habita naturalmente o intestino humano e de outros animais e é responsável por até 80% dos casos de infecção urinária.

Por isso, as infecções urinárias são mais frequentes nas mulheres, visto que a uretra feminina é mais curta. Ela fica mais próxima do ânus do que nos homens, favorecendo a entrada de bactérias que habitam o intestino.

Nos homens, a distância entre ânus e uretra é maior, dificultando a infecção por bactérias provenientes da região anal. A infecção urinária nos homens está mais associada à presença de pedra nos rins (cálculos renais) e ao aumento do volume da próstata.

Porém, a infecção urinária também pode ocorrer devido a outras condições, como segurar a urina por muito tempo, beber poucos líquidos, estar grávida, ter relações sexuais com a bexiga cheia e ainda diarreia.

Outras condições que favorecem o desenvolvimento de infecção urinária:

• Diabetes
• Obstrução das vias urinárias
• Hábitos de higiene inadequados
• Introdução de objetos ou presença de corpos estranhos
• Menstruação
• Doenças neurológicas
• DST (doenças sexualmente transmissíveis).

O tratamento da infecção urinária geralmente é feito com antibióticos, durante 1, 3, 7, 10 dias ou mais. Alguns exemplos de remédios utilizados contra a infecção urinária são: amoxicilina, cefalexina, ciprofloxacino, norfloxacino e nitrofurantoína.

Casos mais graves de infecções urinárias podem necessitar de tratamento hospitalar para que os medicamentos sejam administrados diretamente na veia. O internamento é indicado principalmente quando os vômitos impossibilitam o uso de antibióticos por via oral. Além disso, os vômitos e a febre aumentam a desidratação, o que reforça ainda mais um acompanhamento mais rigoroso.

É importante que o antibiótico seja tomado sempre no mesmo horário e pela quantidade de dias que o médico indicou, mesmo que os sintomas desapareçam antes.

Se você apresentar sintomas de infecção urinária, deverá procurar um pronto atendimento para avaliação e prescrição do tratamento.

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A doença inflamatória pélvica (DIP) por si só, não altera o ciclo menstrual e não atrasa a menstruação. Mas se a inflamação no útero for grave, a ponto de interferir no equilíbrio hormonal, pode alterar o ciclo menstrual.

Portanto, a tricomoníase, a candidíase ou outras inflamações comuns que ocorrem entre as mulheres, geralmente não interferem na menstruação. E uma infecção grave, pode levar a um atraso menstrual.

Os sintomas da inflamação no útero são:

• Dor pélvica (região inferior da barriga);
• Corrimento de cor branca, amarelada, marrom ou cinza;
• Corrimento de odor desagradável,
• Sangramento vaginal anormal;
• Dispareunia (dor durante a relação sexual);
• Febre, mal-estar.

É importante notar que nem todas as infecções no útero vão apresentar os sintomas descritos acima. Existe a possibilidade, inclusive, de se estar com uma infecção no útero e não apresentar qualquer tipo de sintoma.

As causas de inflamação no útero, mais frequentes, responsáveis por 85% dos casos, são as infecções sexualmente transmissíveis. São elas: a clamídia, a tricomoníase e a gonorreia. Contudo, os vírus da herpes, da imunodeficiência humana (HIV) e o papilomavírus humano (HPV), também são possíveis causadores, assim como a candidíase vaginal e má higiene.

O tratamento para infecção uterina são os antibióticos. O remédio deve ser iniciado assim que for feito o diagnóstico e com duas ou três classes de antibióticos, ao mesmo tempo.

Os esquemas indicados atualmente são: ceftriaxone + doxiciclina + metronidazol ou clindamicina + gentamicina, mas existem muitas outras opções. A escolha depende das características clínicas, condições de saúde da mulher, alergias e condições financeiras.

O mais importante é que o tratamento seja precoce, para evitar complicações graves, como a cicatriz nas trompas e a infertilidade.

Portanto, na suspeita de DIP, procure o quanto antes um ginecologista, para confirmar o diagnóstico, receitar os medicamentos adequados.

Outros fatores que podem levar ao atraso menstrual são:

• Ovários policísticos: causa comum de atrasos nos ciclos menstruais;
• Uso de determinados medicamentos como: anticoncepcionais orais, anticoagulantes, antidepressivos, corticoides, antipsicóticos e anticonvulsivantes;
• Distúrbios hormonais: hipotireoidismo e alterações nos níveis de prolactina também podem causar irregularidades no ciclo menstrual;
• Gestação: No período pós-gestacional (durante a amamentação), é normal haver atraso no ciclo menstrual por meses, além de alterações psicológicas e físicas;
• Prática excessiva de exercícios físicos: a atividade em excesso pode atrasar e até interromper a menstruação. Pode ser agravado se associado a perda de peso rápida, dieta inadequada e quantidade insuficiente de gordura corporal para produção dos hormônios;
• Cisto ovariano: um único cisto pode influenciar no ciclo;
• Cirurgias: Determinados tipos de cirurgias, tais como a laqueadura e as cirurgias ovarianas, também podem ocasionar atrasos no ciclo menstrual.

Em caso de atraso menstrual ou suspeita de infecção vaginal, ou uterina, por qualquer motivo, um ginecologista deverá ser consultado para avaliação, determinação da causa e tratamento, se necessário.

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Referências:

Jonathan Ross; Mariam R Chacko. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate: Jan 09, 2020.

FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia.

O tratamento para inflamação do útero depende do local onde ela ocorre e também da sua causa. A inflamação pode ocorrer no colo do útero (cervicite) ou na parte interna do órgão (endometrite). Dentre as possíveis causas para a inflamação do útero estão as infecções por micro-organismos e as lesões traumáticas.

A maioria das inflamações do útero é causada por micro-organismos como a clamídia, tricomonas, gonorreia, herpes genital e HPV (papiloma vírus). O início da infecção normalmente ocorre no colo do útero.

Nesses casos, o tratamento é feito com medicamentos antibióticos, antifúngicos ou antivirais, de acordo com agente causador da infecção (bactérias, fungos ou vírus).

Os parceiros sexuais também devem ser tratados, mesmo que não apresentem sintomas, uma vez que esses micro-organismos são transmitidos pela relação sexual.

O tratamento das inflamações causadas por lesões como reações alérgicas, por exemplo alergia ao látex, produtos químicos ou duchas vaginais, é realizado afastando-se o fator causador da lesão e quando necessário, com auxílio de medicamentos.

No caso da inflamação crônica do colo do útero pode ser indicado também o tratamento por meio de cauterização (eletrocautério ou criocautério) e uso de cremes vaginais.

Quando a inflamação colo do útero progride para a sua região interna, causando a endometrite, pode ser necessário o tratamento com medicamentos por via intramuscular ou endovenosa, às vezes com indicação de internação hospitalar.

Se não for devidamente tratada, a inflamação do útero pode se alastrar para as trompas, para a pelve ou para toda a cavidade abdominal.

Os principais sinais e sintomas de uma inflamação do útero podem incluir: sangramento fora do período menstrual, sangramento durante ou após as relações sexuais, presença de corrimento com mau cheiro, dor ao urinar, além de sensação de inchaço no útero ou na pelve.

O/a médico/a ginecologista é responsável pelo diagnóstico e tratamento dos casos de inflamações do útero.

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Sim, todas as verrugas são causadas pelo HPV (Papilomavírus Humano), inclusive as verrugas genitais. No entanto, é preciso esclarecer que há mais de 150 tipos de HPV e aqueles que causam verrugas nas mãos ou nos pés não são os mesmos que provocam câncer.

Destes 150 tipos, 40 podem infectar o trato genital e existem 12 que são considerados de alto risco, ou seja, podem provocar câncer em colo do útero, vulva, vagina, pênis, ânus ou orofaringe. Os demais causam apenas verrugas.

As verrugas são proliferações benignas que ocorrem nas camadas mais superficiais da pele ou mucosa, resultantes do crescimento anormal das células da epiderme, que é a camada mais superficial da pele.

O tipo de verruga mais comum é a verruga vulgar, que caracteriza-se como uma lesão elevada, áspera, normalmente esbranquiçada e com pequenos pontos pretos. Essas verrugas podem surgir em qualquer local da superfície da pele e são muito frequentes em crianças.

O HPV é transmitido através do contato direto com a pele ou mucosa infectada. A principal forma de transmissão é sexual, seja através de contato oral-genital, genital-genital ou mesmo manual-genital, por isso não é necessário haver penetração para a transmissão do vírus.

Pode ocorrer também autoinoculação, através de pequenos ferimentos que atuam como porta de entrada para o HPV. É ainda possível a transmissão no momento do parto, de mãe para filho.

Não está comprovado que o HPV possa ser transmitido através de objetos, como toalhas e roupas íntimas, ou uso de vaso sanitário ou piscina. Porém, vale lembrar que pessoas com o sistema imunológico debilitado estão mais propensas para desenvolver verrugas.

O tratamento para as verrugas varia de acordo com o tipo de verruga, a extensão e o local das lesões. Algumas formas de tratamento incluem a aplicação de ácido tricloroacético (ATA), congelação, eletrocauterização, laser ou cirurgia. O objetivo do tratamento é a destruição ou a remoção das lesões.

As verrugas mais difíceis de serem tratadas são as que atingem o ânus e os órgãos genitais, pois podem necessitar de tratamentos combinados e, em alguns casos, de cirurgia para retirá-las, se forem muito grandes e reincidentes.

É frequente as verrugas voltarem a aparecer no mesmo local depois do tratamento. Acredita-se que isso acontece porque o vírus HPV permanece em estado de latência no núcleo da célula durante a vida toda, podendo voltar a se multiplicar em algum momento e causar o reaparecimento das verrugas.

Por isso, durante o tratamento das verrugas, a pele que está ao redor das lesões também deve ser queimada, pois sabe-se que aquela área também está infectada pelo HPV.

É muito importante consultar um médico antes de iniciar qualquer tratamento para verrugas ou outras lesões de pele. Primeiro é preciso certificar-se de que a lesão trata-se mesmo de uma verruga.

Vale lembrar que os medicamentos usados para queimar verrugas, se forem utilizados de forma incorreta, podem alterar o aspecto da lesão e interferir no diagnóstico de doenças mais graves, como câncer de pele, por exemplo.

Uma vez que existem diversas doenças de pele que causam lesões parecidas com verrugas, é importante consultar um médico dermatologista para diagnosticar o tipo de lesão e iniciar o tratamento adequado.

A vacina é a melhor forma de prevenir o aparecimento de verrugas, inclusive as genitais. Além disso, a vacinação protege contra os tipos de HPV responsáveis por grande parte dos casos de câncer de colo de útero.

No Brasil, existem dois tipos de vacina contra o HPV: a quadrivalente e a bivalente. A quadrivalente protege contra os HPV 6 e 11, que são responsáveis por verrugas genitais, além de proteger contra os tipos 16 e 18, responsáveis por lesões pré-cancerosas.

Para prevenir o contágio com o HPV e as consequentes verrugas, deve-se evitar também o contato direto com lesões, ou seja, evitar encostar ou tocar em verrugas.

O uso de de preservativo em todas as formas de relações sexuais é a principal forma de prevenir doenças sexualmente transmissíveis (DST), inclusive o HPV, que provoca verrugas genitais.

Porém, em relação ao HPV, a camisinha não impede totalmente a infecção, já que é comum haver lesões em áreas não protegidas pelo preservativo, como a vulva, o períneo (região entre genitais e ânus), região pubiana e bolsa escrotal.

Mesmo assim, estima-se que o preservativo possa impedir a transmissão do HPV em 70 a 80% dos casos. Nesse sentido, o preservativo feminino conta com uma maior proteção, por também cobrir a vulva.

O aparecimento de qualquer tipo de verruga ou lesão na pele ou mucosa deve ser analisado por um médico dermatologista, que irá identificar o tipo de lesão e orientar quanto ao tratamento adequado.

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Os sintomas de infecção intestinal mais comuns são:

• Vômitos, náuseas,
• Diarreia,
• Febre, com ou sem calafrios,
• Mal-estar,
• Dores musculares,
• Dor na barriga, cólicas e
• Perda de apetite.

Esses sinais e sintomas surgem em até 72 horas após a ingestão de algum alimento contaminado e podem durar cerca de 4 dias, conforme o tipo de contaminação do alimento.

No caso de ser apenas uma toxina dos estafilococos, a duração é curta, de apenas um dia e o paciente terá sobretudo vômitos. No entanto, se a infecção intestinal for causada por vírus e bactérias, os sintomas são mais fortes e poderão durar até 7 dias.

Em casos de vômitos e diarreia intensos e persistentes, a infecção intestinal pode provocar desidratação. Se pessoa estiver desidratada, pode apresentar sensação de boca seca, olhos aprofundados, sensação de engrossamento da língua e diminuição do volume de urina, que fica mais escura.

A principal causa de infecção intestinal é o consumo de alimentos mal lavados ou mal conservados com presença de micro-organismos (bactérias, vírus), substâncias químicas ou tóxicas, que podem causar uma intoxicação alimentar, também conhecida como gastroenterocolite aguda.

A falta de higiene, o manuseio e armazenamento incorretos dos alimentos são as principais causas de contaminação dos mesmos, além do tempo que ficam expostos a essas substâncias ou micro-organismos.

A infecção intestinal também pode ser transmitida de pessoa para pessoa, principalmente se a pessoa não lavar bem as mãos depois de evacuar. Por isso, a pessoa doente deve lavar muito bem as mãos depois de ir ao banheiro e antes de manusear alimentos.

Para evitar a transmissão da infecção para outras pessoas, recomenda-se que a pessoa permaneça em casa até a melhora do quadro de diarreia e vômitos.

O tratamento da infecção intestinal é feito com aumento da ingestão de água para evitar a desidratação, dieta e medicamentos.

Sempre que possível, a pessoa deve evitar ficar sem comer. Com a melhora dos sintomas, podem ser incluídos na dieta alimentos leves e moles.

Para controlar os vômitos e a diarreia, podem ser indicados medicamentos antieméticos e antidiarreicos. Se a infecção intestinal for causada por bactérias, poderá ser indicado o uso de antibióticos.

Casos mais graves de infecção intestinal podem necessitar de internamento para um melhor tratamento e prevenção da desidratação, sobretudo em crianças.

Para um diagnóstico e tratamento adequado, consulte o/a médico/a clínico/a geral ou médico/a de família.

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Uma alteração inespecífica da repolarização ventricular significa uma alteração na onda T do eletrocardiograma, muito observada em hipertensos e indivíduos acima de 40 anos. Na maioria dos casos não é sinal de doença, daí a designação "inespecífica", é possível que pessoas completamente saudáveis possam apresentar alterações inespecíficas da repolarização.

A onda t do eletrocardiograma representa a repolarização ventricular, que é a fase em que o coração está se preparando para uma nova contração.

As alterações da repolarização ventricular podem ser localizadas, nesses casos é especificado no resultado do eletrocardiograma o local do coração em que ocorrem, por exemplo, alteração da repolarização ventricular em parede anterior, inferior, ântero-septal, lateral, etc.

Embora, de modo geral, uma alteração na repolarização ventricular não signifique que exista alguma doença cardíaca, muitas doenças do coração podem provocar essa alteração no eletrocardiograma. Algumas condições e doenças em que essa alteração é comum:

• Hipertensão arterial;
• Insuficiência cardíaca;
• Valvulopatia;
• Hipertrofia ventricular esquerda (aumento do volume do músculo cardíaco);
• Idade avançada;
• Obesidade;
• Pacientes que já sofreram infarto;
• Gravidez.

O médico poderá esclarecer se há algum motivo para alteração da repolarização ventricular ou se trata-se apenas de um achado de exame sem repercussões, de acordo com o caso específico do paciente. 

A recuperação após a cirurgia de retirada da vesícula normalmente é tranquila, sem grandes complicações. A pessoa fica geralmente internada por um dia e pode retomar as suas atividades em aproximadamente uma semana após a remoção da vesícula. Com duas semanas de pós-operatório, já é possível inclusive realizar exercícios físicos.

Contudo, é essencial permanecer em completo repouso após a cirurgia. Mesmo depois que a pessoa já tiver voltado a andar, os esforços físicos ainda devem ser evitados.

O tempo de recuperação da cirurgia por videolaparoscopia é de cerca de 10 dias. Durante o pós-operatório, a pessoa não deve permanecer longos períodos de tempo deitada. É importante se levantar e caminhar um pouco, várias vezes ao dia.

A diarreia é o efeito colateral mais comum no pós-operatório da retirada da vesícula. Contudo, assim como em outras cirurgias, existe sempre o risco de ocorrer sangramentos, infecções ou alguma reação alérgica à anestesia.

Na presença de sinais e sintomas como febre acima de 38ºC, feridas com pus, icterícia (pele e olhos amarelados), falta de ar e vômitos, deve-se procurar atendimento médico com urgência.

Após passar o efeito da anestesia, pode haver dor abdominal, dor no pescoço ou ainda nos ombros. Para aliviar esses sintomas, são indicados medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios.

A retirada da vesícula não traz grandes consequências, já que a digestão não é afetada de forma significativa. O corpo se adapta à ausência da vesícula biliar depois de algumas semanas ou meses e a pessoa pode voltar a comer alimentos gordurosos.

Em alguns casos mais raros, o paciente pode ter diarreias frequentes, que podem ser controladas com uso de certos medicamentos.

A cirurgia mais utilizada para remover a vesícula biliar é feita por videolaparoscopia. O procedimento é realizado através de pequenas incisões no abdômen, pelas quais o cirurgião introduz pinças cirúrgicas na cavidade abdominal e retira a vesícula.

Todo o procedimento é acompanhado através de uma câmera (videolaparoscopia), que também é introduzida no abdômen e permite ao médico visualizar a operação.

A cirurgia para retirar a vesícula também pode ser feita pelo método aberto. Nesses casos, a operação é realizada através de um corte no abdômen, bem maior que as pequenas incisões da videolaparoscopia. Por isso, a cicatriz é mais visível e o tempo de recuperação é maior.

Em casos de câncer de vesícula em estágios mais avançados, a cirurgia é mais extensa (colecistectomia radical), com retirada da vesícula, dos gânglios linfáticos próximos ao tumor e de parte do fígado.

A cirurgia para retirar a vesícula é indicada principalmente em casos de cálculos ("pedras") biliares. As pedras podem obstruir o fluxo da bile pela vesícula ou por algum dos ductos biliares, causando dor, inflamação ou infecção. A retirada da vesícula também é indicada quando há sinais de câncer.

A vesícula biliar é um pequeno órgão localizado junto ao fígado e que serve para armazenar a bile. A bile é um suco digestivo produzido pelo fígado que atua como um "detergente" sobre as gorduras, favorecendo a digestão das mesmas.

No entanto, mesmo sem a vesícula, o fígado continua produzindo a bile. Por isso, o organismo consegue digerir e absorver os alimentos normalmente sem o órgão.

O cirurgião geral ou cirurgião do aparelho digestivo é o médico responsável pela retirada da vesícula.

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A fraqueza nas pernas tem várias causas possíveis, entretanto podemos dizer que as mais comuns, na nossa população, são a má circulação do sangue, a falta de exercícios físicos e a fibromialgia.

Dentre as várias causas possíveis, destacamos as:

• Doenças vasculares (insuficiência vascular)
• Doenças neurológicas
• Doenças musculares
• Doenças metabólicas
• Transtornos psicológicos, entre outras.

As doenças vasculares são as causas mais comuns de fraqueza nas pernas na nossa população, podendo acometer veias, artérias ou ambas. Condições como obesidade, sedentarismo, tabagismo, distúrbios hormonais e história familiar, são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças vasculares.

Trata-se de uma deficiência nas veias, que ocorre mais entre as mulheres, pessoas que passam muitas horas em pé e idosos. Normalmente está associada à dor nas panturrilhas, sensação de peso e cansaço nas pernas, mais prevalente no final do dia. Podem ser verificados sintomas como "vasinhos" (telangiectasias), varizes, dores nas pernas e inchaço.

Deficiência na circulação das artérias. Um quadro que acomete com maior frequência idosos, sobretudo tabagistas. Geralmente ocorre um ou mais episódios de dor intensa na perna, em pontada, durante ou logo após caminhadas mais longas, subir vários degraus de escada ou uma rua mais íngreme, ou seja, exercício intenso. É normal a pessoa precisar parar de caminhar por causa da dor. O repouso durante alguns minutos normalmente melhora os sintomas.

Inúmeras doenças neurológicas podem causar fraqueza nas pernas, mas podemos citar como as mais frequentes: Fibromialgia, AVC ("derrame cerebral"); neuropatia diabética (uma complicação comum do diabetes mau controlado ou de longa data); hérnia de disco, mielite transversa aguda (inflamação na medula) e a síndrome de Guillain-Barré.

Mais raramente, a esclerose múltipla e esclerose lateral amiotrófica e as suas variações.

Um grupo de doenças que têm como principal sintoma a fraqueza muscular são as miopatias. A miopatia é uma doença que afeta a fibra do músculo, causando fraqueza muscular progressiva e dificuldade crescente de locomoção.

No início, as miopatias não causam sintomas. Depois, surge a fraqueza muscular, que piora gradativamente, até ocorrer a atrofia da musculatura e dificuldade de realizar tarefas simples como subir ou descer escadas, levantar-se, entre outras.

Por isso, pessoas com miopatia geralmente são intolerantes ao exercício físico.

As causas podem ser genéticas, hereditárias ou ainda inflamações, infecções, tumores e doenças reumáticas.

A fraqueza nas pernas também pode ser um sintoma de distúrbio hidroeletrolítico, como níveis de sódio ou potássio muito baixos, por exemplo após episódios de vômitos, má alimentação ou desidratação.

Doenças da tireoide, glândula suprarrenal ou outras glândulas do corpo, podem causar a redução de eletrólitos e hormônios responsáveis pelo metabolismo normal, causando assim sensação de fraqueza e cansaço constante. São exemplos, o hipotireoidismo, a doença de Addison e hiperparatireoidismo.

Os transtornos psicológicos como depressão, transtorno de ansiedade e síndrome da fadiga crônica, tem como sintomas, a fadiga, mal-estar e fraqueza nas pernas. Portanto, devem sempre ser investigados.

Outras causas de fraqueza nas pernas incluem períodos menstruais ou pré-menstruais, doenças crônicas de reumatismo, sobrepeso e alimentação ruim. Além dessas, algumas situações mais graves e preocupantes como botulismo e envenenamento (inseticidas, ostras), devem ser pesquisadas, pelo risco de vida que oferecem.

O diagnóstico dependerá da avaliação médica criteriosa, e quando necessário, exames complementares.

Na presença de fraqueza nas pernas, especialmente se houver dificuldade para andar, piora progressiva e mais sintomas, recomendamos agendar uma consulta com médico(a) clínico(a) geral, angiologista ou neurologista, para uma melhor avaliação.

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